A negativa dos convênios não se justifica e o paciente pode recorrer à Justiça

A negativa de cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde é uma das questões que mais geram discussão nos tribunais. Entre os materiais objetos de embates entre consumidores e planos de saúde mencionam-se os stents cardíacos, marca-passos e cateteres. Também é comum a negativa de cobertura de próteses ortopédicas utilizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as de joelho e quadril, em que se procede, por meio de procedimento cirúrgico, a troca ou substituição, total ou parcial, de articulações.

Habitualmente, as empresas de planos e de seguro saúde sustentam que não têm o dever de cobrir tais materiais. Basicamente, justificam suas negativas alegando que os materiais seriam de uso meramente estético ou que a exclusão no fornecimento de órteses e próteses estaria prevista em contrato.

Quanto aos procedimentos clínicos e cirúrgicos de natureza eminentemente estética, de fato não há previsão legal que imponha o dever de cobertura pelos planos de saúde. Ao contrário, a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, dispensa expressamente, em seu artigo 10, inciso II a cobertura de “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”. Dessa forma, cirurgias plásticas de natureza exclusivamente estética, implantes de silicone, lipoaspirações etc. estão excluídas da cobertura.

Diz-se, habitualmente, pois a noção de “finalidade meramente estética” obviamente não se aplica, por exemplo, à prótese mamária destinada à reconstrução do órgão afetado pelo câncer, caso em que a cobertura certamente será justificável, de modo que esse conceito pode tornar-se, evidentemente, subjetivo de acordo com o caso concreto.

Quanto ao argumento de expressa exclusão contratual de cobertura de órteses e próteses, o posicionamento mais recente dos tribunais tem priorizado a noção da boa-fé objetiva e da função social do contrato, em detrimento do positivismo contratual. Ou seja, o Judiciário tem entendido que, mesmo nos casos em que o contrato prevê expressamente a exclusão de cobertura destes materiais, tal exclusão é abusiva.

Além do mais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 167, de 9 de janeiro de 2008, em cujo artigo 13, inciso VII deixou expresso que o fornecimento de prótese é obrigatório sempre que sua implantação se faça através de cirurgia, qualquer que seja a natureza desta. Diante disso, seja em observância aos princípios da boa-fé objetiva ou da função social do contrato, seja diante da expressa orientação ditada pela Resolução 167 da ANS, verifica-se que não têm prevalecido as teses que buscam justificar a exclusão de cobertura de órteses e próteses diretamente relacionadas a procedimentos cirúrgicos e que integrem e/ou viabilizem o tratamento a que se submetem os pacientes, sendo o posicionamento atual dos tribunais reiterado nesse sentido.

Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de órteses e próteses no tratamento de doenças cobertas contratualmente, a negativa dos convênios não se justifica e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura.

Autor: Luciano Correia Bueno Brandão – Referência: Estado de Minas

Fonte: Capitólio Consulting