Simone Freire

A fiscalização do mercado de Saúde Suplementar deve ser alterado em breve. Segundo a Diretora de Fiscalização Interina da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Simone Sanches Freire, a discussão sobre o modelo de fiscalização começou em 2017, passou por consulta pública e deve ser transformada em Resolução Normativa. 'Além de mudanças nos fluxos dos processos fiscalizatórios e ajustes na aplicação de penalidades, a proposta tem como seu principal pilar o tratamento diferenciado à operadora, conforme a faixa de desempenho em que se encontra. Essa classificação será medida por meio de indicadores específicos', explicou em entrevista concedida à CMB/RSF. A questão será abordada pela diretora durante o XIII Congresso Nacional das Operadoras Filantrópicas de Planos de Saúde, no dia 26 de julho, às 14h.

A proposta do novo sistema de fiscalização contempla a classificação das operadoras por faixa de desempenho e a aplicação de medidas correspondentes a cada faixa, com incentivos para que as operadoras se mantenham na melhor posição. 'Nessa linha, pretende-se implementar a seguinte lógica: a depender da faixa de desempenho que a operadora se encontrar, mais rigorosas serão as ações e medidas adotadas, repercutindo também na dosimetria do valor da multa pecuniária', disse. Ela ressaltou que também há previsão do aprimoramento do indicador de fiscalização, por meio da observação do desempenho perante a fiscalização com dados referentes à solução prévia do conflito com os beneficiários e a sua estrutura de atendimento, e, ainda o cumprimento das obrigações regulatórias de envio de informações periódicas à ANS'.

Simone Freire disse ainda que, nas ações de fiscalização, os índices de desempenho estabelecidos pela ANS buscam 'incentivar as operadoras a cumprirem as regras determinadas pelo órgão regulador e a qualificar o atendimento prestado aos beneficiários, garantindo o acesso à assistência a que têm direito'. Para isso, de acordo com ela, uma das principais ferramentas é a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), procedimento utilizado para intermediar os conflitos existentes entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, a partir de uma reclamação registrada na ANS. De acordo com a Agência, a taxa de resolutividade da NIP chega a 90%.

A diretora afirmou que a ANS também busca gerar mudança comportamental no mercado por meio do caráter educador e corretivo do processo sancionador e da ação proativa no âmbito do Programa de Intervenção Fiscalizatória. 'A adesão das operadoras ao pagamento de multas vem aumentando nos últimos anos, o que demonstra sua aderência às ações realizadas pela Agência. Além das muitas oportunidades para que as empresas regularizem sua situação, a ANS adota nos processos de cobrança todas as medidas legais disponíveis, respeitando as etapas do processo administrativo, garantindo a ampla defesa e o contraditório aos administrados'.

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Leia a íntegra da entrevista:

CMB/RSF – Que resultados a fiscalização da ANS tem trazido ao mercado?
Simone Freire - O exercício da atividade fiscalizatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou por profundas transformações nos últimos anos. A partir de maio de 2014, foram realizadas alterações nos procedimentos e incremento substancial de eficiência nas ações fiscalizatórias. Como exemplos das principais ações, destacamos a eliminação de vultoso passivo processual, que chegou próximo de 70 mil processos administrativos.
A partir da entrada em vigor da Resolução Normativa nº 388/2015, no início de 2016, institutos facultativos que permitiram às operadoras o pagamento de multas pecuniárias antecipadamente, bem como diversas medidas que fomentam a solução de conflito em fase pré-processual e outras voltadas ao aprimoramento de eficiência e celeridade. Os resultados têm sido muito positivos, destacando-se, por exemplo, o tempo de duração do processo em 1ª instância (reduzido de 1.325 dias em 2014 para 146 dias no ano de 2017); e medidas de indução à mudança de conduta das operadoras.
Outro importante resultado é a efetivação de um procedimento completamente eletrônico para intermediar os conflitos existentes entre beneficiários e operadoras de planos de saúde – a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) – que gera celeridade e eficiência, alcançando aproximadamente 90% de êxito. O processo administrativo sancionador somente é instaurado se frustrada a solução no âmbito da NIP.
Em agosto de 2016, com a experiência adquirida ao longo da atuação fiscalizatória da ANS, entendeu-se conveniente a criação de um programa com foco mais proativo, diverso da tradicional fiscalização sancionatória individualizada. Nesse escopo, o Programa de Intervenção Fiscalizatória visa à promoção de ações fiscalizatórias nas operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios, cujo desempenho tenha sido enquadrado nas piores faixas de desempenho no ciclo avaliativo anterior.
O objetivo é detectar falhas administrativas e operacionais que dão causa a práticas infrativas reiteradas, mediante a determinação de recomendações visando a sua correção – sendo a interface operadora-beneficiário o foco principal do programa. Esse instrumento tem sido de grande sucesso, por buscar induzir a mudança de comportamento da operadora, passando de uma visão micro de uma demanda específica de um beneficiário para uma visão macro de processos de trabalho adotados pelas operadoras ou administradoras de benefícios. O não atendimento às recomendações pode gerar aplicação de multa elevada.

CMB/RSF – Quais os planos da ANS para melhorar o sistema de fiscalização de operadoras?
Simone Freire - Em 2017, a ANS iniciou os procedimentos para redefinir o modelo de fiscalização vigente e para tornar as atividades fiscalizatórias ainda mais eficientes, aprimorando a regulação do setor e promovendo melhoria no atendimento aos beneficiários de planos de saúde. O novo modelo resultará em uma norma que está sendo elaborada pela reguladora. Além de mudanças nos fluxos dos processos fiscalizatórios e ajustes na aplicação de penalidades, a proposta tem como seu principal pilar o tratamento diferenciado à operadora, conforme a faixa de desempenho em que se encontra. Essa classificação será medida por meio de indicadores específicos.

CMB/RSF – Como se dá o processo de educação do mercado no tocante aos índices de desempenho? Como o desempenho é medido? Apenas pelas queixas dos usuários?
Simone Freire - Nas ações de fiscalização, especificamente, os índices de desempenho estabelecidos pela ANS buscam incentivar as operadoras a cumprirem as regras determinadas pelo órgão regulador e a qualificar o atendimento prestado aos beneficiários, garantindo o acesso à assistência a que têm direito.
Para isso, uma das principais ferramentas que incentiva uma mudança importante na forma como as operadoras se relacionam com seus beneficiários, no sentido de proverem respostas mais céleres às suas demandas é a já mencionada Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A ferramenta permite a resolução extrajudicial de conflitos a partir de uma reclamação registrada na ANS. Imediatamente, uma notificação automática é encaminhada à operadora de plano de saúde responsável, que tem até dez dias para resolver o problema (no caso de demandas não assistenciais). A taxa de resolutividade da medida chega a 90%.
A ANS também busca gerar mudança comportamental no mercado por meio do caráter educador e corretivo do processo sancionador e da ação proativa no âmbito do Programa de Intervenção Fiscalizatória. A adesão das operadoras ao pagamento de multas vem aumentando nos últimos anos, o que demonstra sua aderência às ações realizadas pela Agência. Além das muitas oportunidades para que as empresas regularizem sua situação, a ANS adota nos processos de cobrança todas as medidas legais disponíveis, respeitando as etapas do processo administrativo, garantindo a ampla defesa e o contraditório aos administrados.

CMB/RSF – Esse desempenho das operadoras também influencia o aumento ou queda do número de beneficiários ou é apenas uma questão influenciada pela economia? Já há reflexos no número e motivações das queixas recebidas pela ANS?
Simone Freire - Num mercado concorrencial, a perda de clientes é uma das consequências a que as empresas estão sujeitas, caso não atendam adequadamente e satisfatoriamente seus clientes, e não seria diferente no mercado de planos de saúde. Os consumidores de maneira geral estão cada vez mais atentos e conscientes para fazer suas escolhas baseadas em indicadores de qualidade e satisfação.
Em relação às reclamações mais comumente registradas ao longo de 2017 através dos canais de atendimento da ANS, os principais temas foram: cobertura assistencial (como Rol de Procedimentos, prazos de carência e prazos máximos de atendimento); contratos e regulamentos (contratação e adesão, regras para aposentados e demitidos, migração, portabilidade de carências, suspensão e rescisão contratuais); e reajustes e mensalidades.

CMB/RSF – Foi feita uma consulta pública no ano passado sobre a proposta que pretende alcançar mais eficiência fiscalizatória. Quais foram os resultados? Como vai funcionar a Classificação por Faixa? Há a previsão de inclusão de um novo indicador de desempenho. Como ele será aplicado? O que pretende verificar?
Simone Freire - A Consulta Pública realizada pela ANS sobre o novo modelo de fiscalização colheu 4.289 sugestões e contribuições da sociedade sobre a proposta de normativo que está sendo elaborado pela ANS. Os resultados completos estão disponibilizados no portal da ANS, com a relação de contribuições parte da sociedade. Basta acessar o seguinte link: http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp65/ASSNT-DIFIS-Relatorio-da-consulta-publica-no-65.pdf.
A proposta do novo sistema de fiscalização contempla a classificação das operadoras por faixa de desempenho e a aplicação de medidas correspondentes a cada faixa, com incentivos para que as operadoras se mantenham na melhor posição. Nessa linha, pretende-se implementar a seguinte lógica: a depender da faixa de desempenho que a operadora se encontrar, mais rigorosas serão as ações e medidas adotadas, repercutindo também na dosimetria do valor da multa pecuniária. Também há previsão do aprimoramento do indicador de fiscalização. A ideia é observar o desempenho perante a fiscalização com dados referentes à solução prévia do conflito com os beneficiários e a sua estrutura de atendimento, e, ainda o cumprimento das obrigações regulatórias de envio de informações periódicas à ANS.

CMB/RSF – Há previsão de quando essa proposta será consolidada em Resolução Normativa?
Simone Freire - A Resolução Normativa se encontra em fase de ajustes, naturais de um processo administrativo normativo. Não é possível estabelecer um prazo exato, tendo em vista que os estudos estatísticos e atuariais acerca do novo indicador de fiscalização ainda não foram totalmente aprovados pela Diretoria Colegiada da ANS.

CMB/RSF – A Lei 9656/1998 completa 20 anos em 2018. É hora de voltar a debater o normativo? O que deve ser alterado/adaptado? A proposta que está em análise na Câmara dos Deputados é a ideal?
Simone Freire - A ANS não comenta projetos em tramitação no Legislativo. Esclarecemos, contudo, que a Agência colaborou constantemente por meio de apresentação de subsídios decorrentes do exercício da atividade regulatória do setor.
Ainda ressaltamos que é fundamental destacar a importância da Lei nº 9.656, que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde e implementou as garantias básicas para os beneficiários da saúde suplementar. Antes, as seguradoras de planos de saúde não tinham uma legislação exclusiva e seguiam as regras determinadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). As demais operadoras, que também não tinham regulamentação específica, criavam seus próprios contratos, definindo as regras sobre direitos e deveres de contratantes e contratados entre as partes. Com a publicação da Lei e a criação da ANS, trazendo o necessário equilíbrio, sustentabilidade e transparência, possibilitando a evolução e o contínuo crescimento do setor.